Date (දිනය)
Full Name (සම්පූර්ණ නම)
Address (ලිපිනය)
Telephone Number (දුරකථන අංකය)
NIC (ජා.හැ. අංකය)
Bank (බැංකුව)
Branch (ශාඛාව)
Branch Code (ශාඛා අංකය)
A/C Number (ගිණුම් අංකය)
Payee Name (ගිණුම් හිමි නම)
Property Name (ඉඩමේ නම)
Extent (ප්රමාණය) (Acres)
Village
Divisional Secretary
Grama Niladari
RDO/REO
Maximum Daily Crop (දිනකට කිරි ප්රමාණය)
Planted Year
Extent
Clone
I hereby confirm that the above information is accurate.(ඉහත තොරතුරු නිවැරදි බව මම මෙයින් තහවුරු කරමි.)